SCHMERZ bei einem KARZINOM (Carzinom, Karzinomerkrankung)

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SCHMERZ bei einem KARZINOM (Carzinom, Karzinomerkrankung) (Karzinomschmerz)

Als Karzinom (Carzinom) werden bösartige Zellneubildungen epithelialer (= das sog. Deckgewebe betreffend) Herkunft bezeichnet.

Ein Schmerz bei einem Karzinom (Carzinom) wird von betroffenen Patienten in 70%, in fortgeschrittenen Krankheitsstadien noch häufiger, als Hauptsymptom (= Hauptbeschwerde) angegeben (Hankemeier et al. 1989, Zech et al. 1988, Twycross 1990).

Obwohl wirksame Methoden der Schmerz behan dlung bekannt und zumindest in den Industrieländern verfügbar sind, werden leider viele Patienten mit einem Karzinom (Karzinomerkrankung) aus Unkenntnis, Furcht vor Suchtentstehung und restriktiver Gesetzgebung keiner ausreichenden Schmerz behan dlung zugeführt.
Bei richtiger Anwendung der Behandlungsmöglichkeiten beträgt die Erfolgsquote bei einem karzinom bedingten Schmerz (Karzinomschmerz) 90% (Strumpf 1993).
Schmerz behan dlung und dadurch erzielte Schmerzfreiheit ist jedoch bei einem Karzinom einer der wichtigsten Faktoren zur Erhaltung von Lebensqualität und eine zumeist notwendige Ergänzung kausaler (= ursächlicher) Therapiemöglichkeiten. Wichtig ist, daß zur Schmerz behan dlung bei einem Karzinom (Carzinom) alle diese Methoden in ein umfassendes Behandlungskonzept eingebunden sind, das das körperliche, seelische und soziale Wohlbefinden soweit wie irgend möglich fördert. Als Leitlinie der Schmerz behan dlung und grobe Orientierung, die jedoch unbedingt den Erfordernissen des einzelnen Patienten angepaßt werden muß, kann ein Stufenschema wie das von der Weltgesundheitsorganisation publizierte, dienen (Klaschik 1990, Zech et al. 1988), das wir in nachstehender Tabelle nach unseren Erfahrungen abwandeln.

Tabelle: Stufenschema zur Schmerz behan dlung bei einem Karzinom (Karzinomerkrankung)

A. Kurative Schmerz behan dlung bei Karzinom (eine auf Heilung ausgerichtete Behandlun g):
Operation, Chemotherapie, Strahlentherapie
B. Palliative Behan dlung (krankheitsmilderne Behandlun g, ohne zu heilen) beim Karzinomschmerz:
1. sogenannte periphere Analgetika (Paracetamol, nicht-steroidale
Antirheumatika, Metamizol) (= Schmerzmittel, die vorwiegend am Ort
der Schmerzentstehung wirken)
2. zentral wirksame Analgetika (= Schmerzmittel die im Rückenmark /
Gehirn wirken) ohne BTM- (= Betäubungsmittelgesetz-) Rezept
3. systemische Opiattherapie (= Behandlun g mit opiumähnlichen
Schmerzmitteln, die auf das Nervensystem wirken) (vorzugsweise in Form
von Tabletten, Tropfen)
Den Erfordernissen des Patienten angepaßt können bei einem Karzinom
Schmerzmittel der Gruppe 1 mit 2 oder 3 kombiniert werden.
C. Alternative palliative Schmerz behan dlung:
a) Nerven- bzw. rückenmarknahe Blockaden mit örtlichen
Betäubungsmitteln, auch kontinuierlich mit Katheter.
b) Peridurale oder spinale Opiatanalgesie (= rückenmarknahe
Betäubung mit opiumähnlichen Substanzen) mit/ohne Port oder Pumpe
c) Permanente (neurolytische) Blockaden (= Zerstörung
schmerzleitender Nerven)
d) Neurochirurgische Verfahren (= operative Unterbrechung
der Schmerzreizleitung)

Grundzüge der medikamentösen Schmerz behan dlung bei Karzinom (Carzinom):
Nicht jeder Schmerz, unter dem ein Karzinom-Pat ient leidet, ist ein Karzinomschmerz, also durch das Karzinom verursacht. Die meisten Patienten haben gleichzeitig mehrere Schmerzursachen, von denen der Schmerztherapeut eine möglichst zutreffende Vorstellung haben sollte.
Vor allem myofasz iale Schmerz en (= Schmerz der von Mus keln oder deren Bindegewebsumhüllung ausgeht), die durch lange Bettlägerigkeit und Verspannungen begünstigt werden, treten häufig auf und können mit einfachen Mitteln (Lagerung, Mobilisation, Massage, örtlichen Betäubungen, Mittel zur Muskelentspannung, einfache Analgetika (= Schmerzmittel)) behandelt werden, ohne daß z.B. eine Erhöhung der bereits gegebenen Opiatdosis (= Menge an opiumhaltigen Schmerzmitteln) wegen einem "stärkeren Schmerz" erforderlich ist.
Eine Schmerzmittelgabe auf Dauer sollte auch bei einem Karzinom nach festem Zeitschema erfolgen, entsprechend der Wirkdauer der Substanzen.
Zur Bekämpfung unregelmäßiger und eher selten auftretender Sch merzspitzen kann zur Basismedikation (= Grundverordnung) bei Bedarf ein weiteres Schmerzmittel gegeben werden.
Bei bereits auf retardiertes orales Morphin (= morphiumhaltige Tabletten mit verzögerter Abgabe) eingestellten Patienten kommt dafür die schneller resorbierbare (= im Dar m aufnehmbare) wäßrige Morphin-Lösung in Betracht, die von jedem Apotheker hergestellt werden kann.
Ist der Karzinom -Pat ient auf Buprenorphin mit dem Schmerzpflaster (Transtec®) eingestellt, so kann bei Sch merzspitzen zusätzlich die schnell resorbierbare (= Aufnahme in den Körper) sublinguale (= unter der Zunge verabreichte) Form (z.B. Temgesic®) gegeben werden.
Wird die Basismedikation mit dem Schmerzpflaster Durogesic® (Fentanyl) durchgeführt, so können Sch merzspitzen mit ACTIQ® abgefangen werden, diese Fentanyl-Darreichungsform wird mit Hilfe eines speziellen Applikators über die Wangenschleimhaut inkorporiert (= in den Körper/Organismus eingebracht).
Eine Kombination von Opioiden sollte wegen des Agonisten/Antagonisten-Problems (= teilweise gegenseitige Wirkungsaufhebung) unterbleiben.

Die Gabe von sog. Ko-Analgetika (= Mittel die Schmerzmittel in ihrer Wirkung unterstützen) kann bei einem Karzinom -Pat ient auf allen Therapiestufen nützlich sein, ihre Indikationen (= Anzeigen) sind davon eher unabhängig.
Kortikoide (= mit Cortison verwandte Substanzen) sind nützlich bei entzündlicher Schwellung, Hirndruck und auch, als erwünschte Nebenwirkung, zur Appetitanregung, häufig bei Karzinom (Carzinom) sehr wichtig.
Psychopharmaka (= Mittel zur Behandlun g der Psyche), insbesondere Neuroleptika und Antidepressiva, können den psychischen Zustand des Karzinom -Pat ienten stabilisieren helfen und eventuell Schmerzmittel einsparen. Ihre Verwendung im Rahmen der Schmerz behan dlung sollte sorgsam bedacht werden, weil sie die Entscheidungsfähigkeit und die Fähigkeit zur Auseinandersetzung mit der Krankheit stark beeinträchtigen können. Sie sollten keinesfalls als Ersatz für menschliche Zuwendung mißbraucht werden.
Biphosphonate, z.B. Ostac®, können infiltratives Wachstum von Knochenmetastasen hemmen und dadurch den Karzinomschmerz lindern.
Eine Zusatzmedikation (= zusätzliche Mittel) zur Vermeidung von Nebenwirkungen der Thera pie, wie z.B. Abführmittel, Antiemetika (= Mittel gegen Übelkeit), Ulkusprophylaxe (= Mittel zur Verhinderung eines Ma gen/Dar m-Geschwürs), ist regelmäßig erforderlich.

Komponenten einer stufenweisen Schmerz behan dlung bei Karzinom (Karzinomerkrankung):
Periphere Analgetika (= Schmerzmittel die vorwiegend am Ort der Schmerzentstehung wirken) sind besonders bei K nochen- und Muskelsch merzen angezeigt und können auch bei einem fortgeschrittenen Karzinom (Carzinom) wirksam sein.
Zentral wirksame Analgetika (= Schmerzmittel die im Rückenmark / Gehirn wirken) ohne BTM- (= Betäubungsmittelgesetz-) Rezeptpflicht (= nicht unter das Betäubungsmittelgesetz fallend) können bei Karzinom ausreichend wirksam sein; Abführmittel sind bei ständiger Codein-Einnahme regelmäßig notwendig.
Mit dem Übergang auf die systemische orale Opiattherapie (= opiumhaltige Tabletten, Tropfen, Pflaster, die auf das Nervensystem wirken) sollte gerade bei einem Karzinom nicht zu lange gezögert werden. Sie gilt heute als bewährte Standardmethode nicht nur für präfinale (= vor dem Tod stehende), sondern vor allem auch für ambulante Karzinom -Pat ienten mit einem schweren Schmerz (Zenz 1990, Strumpf 1993) und kann sehr zur Erhaltung einer zufriedenstellenden Lebensqualität bei einer Karzinomerkrankung beitragen.
Die zusätzliche Gabe von Abführmittel ist bei Einnahme von opiumähnlichen Medikamenten fast immer erforderlich.
Atemdepression (= Abflachung der Atemzüge und damit behinderte Sauerstoffaufnahme und Kohlendioxidabgabe) als Nebenwirkung spielt meist keine Rolle, da der Schmerzreiz auch bei einem Karzinom sozusagen antagonistisch (= entgegen) wirkt.
Gefährlich kann es allerdings werden , wenn zur Schmerz behan dlung bei einem Karzinom zusätzlich eine Nervenblockade mit einem örtlichen Betäubungsmittel durchgeführt wird. Der Wegfall des Schmerzreizes führt prompt zu einer Atemdepression, die u.U. den Einsatz von Naloxon (Narcanti®) notwendig macht.

Bei Opiat-Gabe sollten auch Synergismen (= gegenseitig unterstützende, verstärkende Wirkungen) bei gleichzeitiger Einnahme von z.B. Benzodiazepinen bedacht werden. Die übrigen Nebenwirkungen sind nach heutiger Erfahrung erstaunlich gering. Durch die Einnahme in festen Zeitintervallen kann eine Abhängigkeit vermieden werden, sie tritt auch bei Karzinom -Pat ienten, die z.B. Morphin ausschließlich zur Analgesie (= Schmerzbekämpfung) einnehmen, nur selten auf. Die entstehende Miosis (= Engstellung der Pupille) stört meist wenig.
Daß die Befürchtung, süchtig zu werden, nur selten auftritt, bedarf näherer Erläuterung bei Patienten und Ärzten. Die erforderliche Dosis liegt meist zwischen 30 und 100mg pro Tag für orales (= durch den Mund eingenommenes) Morphin, jedoch mit erheblichen individuellen Unterschieden. Selten benötigen einzelne Patienten weit höhere Dosen, z.B. 500 mg Morphin pro Tag und mehr. Eine Notwendigkeit zur Dosiserhöhung durch Adaptation (= Anpassung des Organismus an veränderte Bedingungen) oder Toleranzentwicklung (= zunehmender Wirkungsverlust) soll selten (Zenz 1990), manchmal sollen sogar Dosisreduktionen möglich sein.
In einer Studie von Liverani et al. (1990) war hingegen eine Verdopplung der Dosis während der Therapiedauer vor allem bei Karzinom -Pat ienten erforderlich.

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