SCHMERZ bei MALIGNOM (Malignomschmerz), SCHMERZBEHANDLUNG bei einer Malignomerkrankung

Schmerzklinik am Arkauwald
Fachklinik für Spezielle Schmerzbehandlung
Arkaustr., 97980 Bad Mergentheim
Tel. 07931 545 0 * Fax 545 131

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SCHMERZ bei MALIGNOM (Malignomschmerz)
SCHMERZBEHANDLUNG bei einer Malignomerkrankung
(weitere Schmerzprobleme/Schmerzthemen unten auf dieser Seite)

Als Malignom bezeichnet man einen bösartigen Tu mor (= umschriebene Schwellung, Geschwulst). Ein Malignom wächst oft rasch, infiltrierend, invasiv und zerstörend. Im fortgeschrittenen Stadium kommt es häufig zu erheblichen Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes, nicht selten mit Blutarmut und Abmagerung einhergehend. Es besteht die große Gefahr einer Metastasierung (= Bildung von Tochtergeschwulsten).

In der Todesursachenstatistik steht eine Malignom-Erkrankung als Todesursache nach den Herz-Kreislauf-Erkrankungen an zweiter Stelle. Jeder vierte Todesfall in Deutschland wird durch ein Malignom verursacht. Zurzeit gibt es etwa vier bis fünf Millionen Patienten mit einem Malignom, jährlich erkranken zwischen 330.000 und 380.000 Menschen neu.

Ein Malignomschmerz wird von betroffenen Patienten in 70%, in fortgeschrittenen Krankheitsstadien noch häufiger, als Hauptsymptom (= Hauptbeschwerde) angegeben (Hankemeier et al. 1989, Zech et al. 1988, Twycross 1990).

Obwohl wirksame Methoden der Schmerzbehandlung bekannt und zumindest in den Industrieländern verfügbar sind, werden leider viele Patienten mit einem Malignom aus Unkenntnis, Furcht vor Suchtentstehung und restriktiver Gesetzgebung keiner ausreichenden Malignom-Schmerzbehandlung zugeführt.
Bei richtiger Anwendung der Behandlung smöglichkeiten beträgt die Erfolgsquote bei einem Malignom (Malignomerkrankung) 90% (Strumpf 1993).
Schmerzbehandlung und dadurch erzielte Schmerzfreiheit ist jedoch bei einem Malignom einer der wichtigsten Faktoren zur Erhaltung von Lebensqualität und eine zumeist notwendige Ergänzung kausaler (= ursächlicher) Therapiemöglichkeiten. Wichtig ist, daß zu einer Malignom-Schmerzbehandlung alle diese Methoden in ein umfassendes Behandlung skonzept eingebunden sind, das das körperliche, seelische und soziale Wohlbefinden soweit wie irgend möglich fördert. Als Leitlinie der Malignom-Schmerzbehandlung und grobe Orientierung, die jedoch unbedingt den Erfordernissen des einzelnen Malignompatient en angepaßt werden muß, kann ein Stufenschema wie das von der Weltgesundheitsorganisation publizierte, dienen (Klaschik 1990, Zech et al. 1988), das wir in nachstehender Tabelle nach unseren Erfahrungen abwandeln.

Tabelle: Stufenschema zur Malignom-Schmerzbehandlung

A. Kurative Behandlung bei Malignomschmerz (eine auf Heilung ausgerichtete Schmerzbehandlung):
Operation, Chemotherapie, Strahlen-Behandlung
B. Palliative Behandlung (krankheitsmilderne Malignom-Schmerzbehandlung, ohne zu heilen) bei Malignom:
1. sogenannte periphere Analgetika (Paracetamol, nicht-steroidale
Antirheumatika, Metamizol) (= Schmerzmittel, die vorwiegend am Ort
der Schmerzentstehung wirken)
2. zentral wirksame Analgetika (= Schmerzmittel die im Rückenmark /
Gehirn wirken) ohne BTM- (= Betäubungsmittelgesetz-) Rezept
3. systemische Opiat-Behandlung (= Malignom-Schmerzbehandlung mit opiumähnlichen
Schmerzmitteln, die auf das Nervensystem wirken) (vorzugsweise in Form
von Tabletten, Tropfen)
Den Erfordernissen des Patienten angepaßt können bei einem Malignom
Schmerzmittel der Gruppe 1 mit 2 oder 3 kombiniert werden.
C. Alternative palliative Behandlung einem Malignom:
a) Nerven- bzw. rückenmarknahe Blockaden mit örtlichen
Betäubungsmitteln, auch kontinuierlich mit Katheter.
b) Peridurale oder spinale Opiatanalgesie (= rückenmarknahe
Betäubung mit opiumähnlichen Substanzen) mit/ohne Port oder Pumpe
c) Permanente (neurolytische) Blockaden (= Zerstörung
schmerzleitender Nerven)
d) Neurochirurgische Verfahren (= operative Unterbrechung
der Schmerzreizleitung)

Grundzüge der medikamentösen Schmerzbehandlung bei einem Malignom (Malignomerkrankung):
Nicht jeder Schmerz, unter dem ein Malignompatient leidet, ist ein Malignomschmerz, also durch das Malignom verursacht. Die meisten Malignompatient en haben gleichzeitig mehrere Schmerzursachen, von denen der Schmerztherapeut eine möglichst zutreffende Vorstellung haben sollte.
Vor allem myofasz iale Schmerz en (= Schmerz der von Mus keln oder deren Bindegewebsumhüllung ausgeht), die durch lange Bettlägerigkeit und Verspannungen begünstigt werden, treten häufig auf und können mit einfachen Mitteln (Lagerung, Mobilisation, Massage, örtlichen Betäubungen, Mittel zur Muskelentspannung, einfache Analgetika (= Schmerzmittel)) behandelt werden, ohne daß z.B. eine Erhöhung der bereits gegebenen Opiatdosis (= Menge an opiumhaltigen Schmerzmitteln) wegen einem "stärkeren Schmerz" erforderlich ist.
Eine Schmerzmittelgabe auf Dauer sollte auch bei einem Malignom nach festem Zeitschema erfolgen, entsprechend der Wirkdauer der Substanzen.
Zur Bekämpfung unregelmäßiger und eher selten auftretender Sch merzspitzen kann zur Basismedikation (= Grundverordnung) bei Bedarf ein weiteres Schmerzmittel gegeben werden.
Bei bereits auf retardiertes orales Morphin (= morphiumhaltige Tabletten mit verzögerter Abgabe) eingestellten Patienten kommt dafür die schneller resorbierbare (= im Dar m aufnehmbare) wäßrige Morphin-Lösung in Betracht, die von jedem Apotheker hergestellt werden kann.
Ist der Malignom -Patient auf Buprenorphin mit dem Schmerzpflaster (Transtec®) eingestellt, so kann bei Sch merzspitzen zusätzlich die schnell resorbierbare (= Aufnahme in den Körper) sublinguale (= unter der Zunge verabreichte) Form (z.B. Temgesic®) gegeben werden.
Wird die Basismedikation mit dem Schmerzpflaster Durogesic® (Fentanyl) durchgeführt, so können Sch merzspitzen mit ACTIQ® abgefangen werden, diese Fentanyl-Darreichungsform wird mit Hilfe eines speziellen Applikators über die Wangenschleimhaut inkorporiert (= in den Körper/Organismus eingebracht).
Eine Kombination von Opioiden sollte wegen des Agonisten/Antagonisten-Problems (= teilweise gegenseitige Wirkungsaufhebung) unterbleiben.

Eine Behandlung mit sog. Ko-Analgetika (= Mittel die Schmerzmittel in ihrer Wirkung unterstützen) kann bei einem Malignom bzw. Malignomerkrankung auf allen Therapiestufen nützlich sein, ihre Indikationen (= Anzeigen) sind davon eher unabhängig.
Kortikoide (= mit Cortison verwandte Substanzen) sind nützlich bei entzündlicher Schwellung, Hirndruck und auch, als erwünschte Nebenwirkung, zur Appetitanregung, häufig bei einem Malignom sehr wichtig.
Psychopharmaka (= Mittel zur Behandlung der Psyche), insbesondere Neuroleptika und Antidepressiva, können den psychischen Zustand des Malignompatient en stabilisieren helfen und eventuell Schmerzmittel einsparen. Ihre Verwendung im Rahmen der Malignom-Schmerzbehandlung sollte sorgsam bedacht werden, weil sie die Entscheidungsfähigkeit und die Fähigkeit zur Auseinandersetzung mit der Malignomerkrankung stark beeinträchtigen können. Sie sollten keinesfalls als Ersatz für menschliche Zuwendung mißbraucht werden.
Biphosphonate, z.B. Ostac®, können infiltratives Wachstum von Knochenmetastasen hemmen und dadurch bei Malignom-Patient en zu einer Linderung führen.
Eine Zusatzmedikation (= zusätzliche Mittel) zur Vermeidung von Nebenwirkungen der Schmerzbehandlung, wie z.B. Abführmittel, Antiemetika (= Mittel gegen Übelkeit), Ulkusprophylaxe (= Mittel zur Verhinderung eines Ma gen/Dar m-Geschwürs), ist auch bei Malignompatient en regelmäßig erforderlich.

Komponenten einer stufenweisen Schmerzbehandlung bei Malignom (Malignomerkrankung):
Periphere Analgetika (= Schmerzmittel die vorwiegend am Ort der Schmerzentstehung wirken) sind besonders bei K nochen- und Muskelsch merzen angezeigt und können auch bei einem fortgeschrittene Malignom wirksam sein.
Zentral wirksame Analgetika (= Schmerzmittel die im Rückenmark / Gehirn wirken) ohne BTM- (= Betäubungsmittelgesetz-) Rezeptpflicht (= nicht unter das Betäubungsmittelgesetz fallend) können bei einem Malignom ausreichend wirksam sein; Abführmittel sind bei ständiger Codein-Einnahme regelmäßig notwendig.
Mit dem Übergang auf die systemische orale Opiat-Behandlung (= opiumhaltige Tabletten, Tropfen, Pflaster, die auf das Nervensystem wirken) sollte gerade bei einem Malignom (Malignomerkrankung) nicht zu lange gezögert werden. Sie gilt heute als bewährte Standardmethode nicht nur für präfinale (= vor dem Tod stehende), sondern vor allem auch für ambulante Malignom -Patienten mit einem schweren Schmerz (Zenz 1990, Strumpf 1993) und kann sehr zur Erhaltung einer zufriedenstellenden Lebensqualität bei einer Malignom-Erkrankung beitragen.
Die zusätzliche Gabe von Abführmittel ist bei Einnahme von opiumähnlichen Medikamenten ist auch bei Malignompatient en fast immer erforderlich.
Atemdepression (= Abflachung der Atemzüge und damit behinderte Sauerstoffaufnahme und Kohlendioxidabgabe) als Nebenwirkung spielt meist keine Rolle, da der Schmerzreiz auch bei einem Malignom sozusagen antagonistisch (= entgegen) wirkt.
Gefährlich kann es allerdings werden , wenn zur Malignom-Schmerzbehandlung zusätzlich eine Nervenblockade mit einem örtlichen Betäubungsmittel durchgeführt wird. Der Wegfall des Schmerzreizes führt prompt zu einer Atemdepression, die u.U. den Einsatz von Naloxon (Narcanti®) notwendig macht.

Bei Opiat-Gabe sollten auch Synergismen (= gegenseitig unterstützende, verstärkende Wirkungen) bei gleichzeitiger Einnahme von z.B. Benzodiazepinen bedacht werden. Die übrigen Nebenwirkungen sind nach heutiger Erfahrung erstaunlich gering. Durch die Einnahme in festen Zeitintervallen kann eine Abhängigkeit vermieden werden, sie tritt auch bei Malignom -Patienten, die z.B. Morphin ausschließlich zur Analgesie (= Schmerzbekämpfung) einnehmen, nur selten auf. Die entstehende Miosis (= Engstellung der Pupille) stört meist wenig.
Daß die Befürchtung, süchtig zu werden, nur selten auftritt, bedarf näherer Erläuterung bei Patienten und Ärzten. Die erforderliche Dosis liegt meist zwischen 30 und 100mg pro Tag für orales (= durch den Mund eingenommenes) Morphin, jedoch mit erheblichen individuellen Unterschieden. Selten benötigen einzelne Patienten weit höhere Dosen, z.B. 500 mg Morphin pro Tag und mehr. Eine Notwendigkeit zur Dosiserhöhung durch Adaptation (= Anpassung des Organismus an veränderte Bedingungen) oder Toleranzentwicklung (= zunehmender Wirkungsverlust) soll selten (Zenz 1990), manchmal sollen sogar Dosisreduktionen möglich sein.
In einer Studie von Liverani et al. (1990) war hingegen eine Verdopplung der Dosis während der Behandlung sdauer vor allem bei Malignompatient en erforderlich.

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